Avec les aimables contributions de Gilles Rosselet et Maurice Demont du GSL, les suggestions d’André M. Gautier de la SSG et les corrections d’Eric Zipper sur les secours en France.

Quelques exemples concrets sont plus parlants que de grandes explications.

Les exemples listés ci-dessous ne sont que des illustrations fictives qui n’engagent en aucun cas la responsabilité des auteurs. En cas de question relative à votre propre situation, nous vous invitions à vous renseigner directement auprès de votre assureur qui est le mieux placé pour vous informer. En effet, chaque assuré suisse contracte à titre individuel des assurances obligatoires (par exemple LAA – LAMal – LPP – AVS /AI) ou de manière facultative en optant pour des polices d’assurances dites complémentaires aux assurances sociales obligatoires (selon la LCA). Nous ne traiterons ci-dessous que les aspects frais de recherche et sauvetage et non la responsabilité civile, les frais de traitement et les prestations en espèces (invalidité et décès). L’expression « prestation en espèces » recouvre entre autres la rente invalidité (qui peut être réduite, voire refusée en cas d’accident du à une « entreprise téméraire »). Ne sont pas traités non plus ici les conséquences du versement de indemnité remplaçant le salaire par rapport aux assurances sociales (trou dans les cotisations AVS, 2ième pilier,etc.).

Michel

Pour illustrer notre propos, nous avons choisi un spéléo fictif de 40 ans nommé Michel qui est assuré pour couvrir différents risques de manière générale, ou dans le contexte spéléologique. Il va donc subir un nombre important d’accidents, de malaises et finira par arrêter la spéléo. Une bonne chose pour lui ! La rédaction le remercie vivement pour sa contribution volontaire et désintéressée qui permettra, dans une certaine mesure, de préciser les possibilités et les limites des assurances qui couvrent les risques inhérents à la santé, et de manière plus spécifique, de contribuer à la recherche et au sauvetage. Quelles sont donc les assurances de Michel ?

• Accidents professionnels (qui couvre aussi les loisirs !): SUVA (selon LAA).
• Maladie et accidents non-professionnels Assura (selon LAMal) avec une franchise annuelle de CHF CHF 2’500.-.
• Assurance complémentaire frais d’hospitalisation de la CPT (selon LCA) assurant 20’000.- de frais de sauvetage médicalement nécessaire.
• Assurance accident complémentaire de la CPT (selon LCA) pour les frais de recherche, de sauvetage et de transport jusqu’à concurrence de CHF 10’000.-.
• Le livret ETI du TCS, une assurance voyage, complète les couvertures listées ci-dessus pour couvrir les risques survenant à l’étranger.
• En tant que donateur REGA, il peut bénéficier de prestations gratuites pour le transport, le rapatriement, la recherche et le sauvetage en cas de sauvetage ou de rapatriement.

Situation 1

Michel s’est luxé l’épaule et ne peut faire aucun mouvement avec son bras droit. Il ne peut donc ressortir sans secours du fond du Réseau du Folliu en Suisse. Les efforts conjoints de 12 hommes ont été nécessaires pour l’aider à ressortir du gouffre. Les frais de recherche et sauvetage sont intégralement payés par son assurance accident à la SUVA.

Situation 2

Grottes aux Fées à Vallorbe, Michel est bloqué par une crue. Cette situation représentant un danger aigu pour sa vie et sa santé (le sauvetage permet d’éviter le décès ou une atteinte sérieuse à la santé ou l’apport de soins médicaux en urgence). Les frais de recherche et sauvetage sont intégralement payés par son assurance accident (dans les conditions ci-dessus, les frais sont également pris en charge si la personne sauvée n’a pas subi de lésions corporelles).

Situation 3

Grotte du Dragon, en Suisse. Pour une raison indéterminée, Michel fait un malaise, il perd connaissance, glisse et chute lourdement. Il se fracture une jambe. L’assurance accident n’entre pas en matière, car la cause première de l’accident est la maladie. Son assurance maladie LAMal paie au maximum 5’000.- et ses deux complémentaires rien. Heureusement pour lui, la Rega couvre le solde de la facture. Conclusion : devenez donateur Rega cela peut être utile !

Situation 4

Michel est en camp spéléo à l’étranger pour une semaine. Durant une exploration, il chute et se fracture le bras. Il faut trois jours pour l’extraire de la cavité. Les frais de secours, y compris le rapatriement, sont de CHF 40’000.-. Les frais de sauvetage sont pris en charge par ses assurances accidents privées et son livret ETI (c’est lors d’un voyage).

Situation 5

Michel fait de la Spéléo en France, à la frontière Suisse. Les frais de sauvetage et de rapatriement ne sont remboursés par la SUVA qu’à concurrence d’environ 20’000.-  (1/5 du montant maximum du gain annuel assurable) . Si le montant est supérieures, le coût est aussi pris en charge par la LAMal et les deux assurances complémentaire. La Rega prend à sa charge ce qui ne serait pas couvert par les assurances. Son livret ETI n’entre pas en matière, car ce n’est pas un voyage, car il n’y a pas de nuit hors du domicile. Comme les secours sont gratuits en France (voir situation 7), l n’y a pas de frais de secours, mais des frais de rapatriement.

Situation 6

Michel va faire de la spéléo en Belgique. Un accident spéléo survint. Le secours en Belgique est gratuit, donc aucun frais n’est facturé.

Situation 7

Michel est en camp spéléo en France et se retrouve coincé par une crue. Le secours est pris en charge gratuitement pas le SDIS (et non les communes), selon la loi du 13 08 2004 dite loi de modernisation de la sécurité civile. Cette loi, dite montagne, indique que seules les secours liés aux activités de ski sur le domaine skiable sont payants. L’article 54 de la « loi relative à la démocratie de proximité » de 2002, permettraient en principe de facturer des secours lors de toute activité sportive ou de loisir en montagne, est en veille (mais il semble aujourd’hui, au vu de la jurisprudence, que cet article est complètement dépassé).

En conclusion, les frais de secours de Michel seront pris en charge par le SDIS du département de son accident et par le ministère pour les renforts extradépartementaux. Rien à payer !

Céline

Michel ayant enfin arrêté la spéléo, il nous faut donc le remplacer. Céline a accepté et nous la remercions également pour sa contribution. Elle est une jeune étudiante avec peu de moyens. Elle n’a pas d’activité rémunérée. Elle est assurée pour la maladie et les accidents par sa police LAMal et elle a une assurance complémentaire (comme une assurance collective proposée par une association) couvrant les frais de recherche et sauvetage en cas d’accident avec une limite à CHF 100’000.- (et qui ne couvre pas la responsabilité civile).

Situation 8

Céline chute de trois mètres dans le Réseau du Folliu et se casse le bras. La facture du secours est de CHF 125’000.–. Son assurance complémentaire paie CHF 100’000.–. Son assurance maladie le maximum LAMal de 5’000.–. Le solde de CHF 20’000.- reste à sa charge, la voilà endettée jusqu’au cou pour un bout de temps.

Situation 9

Céline chute dans le puits de 120 mètres du gouffre du Creux en Suisse. Elle décède et les frais de récupération de la dépouille mortelle est de 38’000.-. Son assurance maladie paie le maximum de 500.-. Le solde de la facture est pris en charge par son assurance complémentaire.

Philippe

Céline ayant magnifiquement joué son jeu de rôle, nous accueillons maintenant Philippe qui est un enfant, le fils d’un membre du club, mais rassurez vous, nous le laisserons vivre son aventure jusqu’au bout sans séquelles ou autres funestes conséquences. Comme la plus part des enfants en Suisse, il est assuré par l’assurance maladie de base (LAMal) et le complément accident auprès de la même caisse.

Situation 10

Lors d’une sortie d’initiation à la spéléo avec son père, il chute lourdement dans le Trou des Vents en Suisse (cavité réputée facile) il s’en sort indemne mais un peu secoué par la chute. Les secours sont mobilisés pour le sortir de sa situation. Le sauvetage est facturé CHF 25’000.–. CHF 5’000.– sont pris en charge par la LAMal. Le solde de CHF 20’000.— reste à la charge de ses parents qui ne sont pas donateurs REGA, dommage, elle aurait réglé ce solde.

Laurent

Nous ne saurions terminer sans inviter un ami français à nous rejoindre dans cette morbide quête de l’accident spéléo pouvant survenir dans les méandres de nos imaginations. Son assurance spéléo FFS à une limite contractuelle max. de 26’000.- Euros pour la recherche et le sauvetage. A noter que cette assurance couvre aussi la responsabilité civile.

Situation 11

Laurent vient visiter le gouffre de Longirod en Suisse. Suite à une chute, il se casse une jambe. Il faut six jours pour l’extraire du gouffre. Rien que pour la partie spéléo la facture est de CHF170’000.–. Son assurance spéléo FFS ne couvrant que 23’000.- Euros, le solde est à priori pour lui,  s’il n’a pas d’autres assurances couvrant le sauvetage. Laurent, qui est un vrai bénévole au spéléo-secours français, ne comprend pas… Cette situation devrait être clarifiée par Laurent avant un accident moins virtuel.

A noter au passage, l’assurance fédérale Belge couvre jusqu’à 247’893.52 Euros par événement pour les frais de secours, sauvetage et rapatriement.

Conclusion

En conclusion, que vous soyez adepte de la spéléo ou pas, vérifiez votre couverture en assurance auprès de votre assureur de façon à obtenir une couverture juste des risques encourus. Sans tomber dans l’extrémité d’un excès assécurologique, il est actuellement possible d’obtenir de bonnes offres et vous couvrir contre des imprévus qui peuvent se chiffrer en dizaines, voir en centaines de milliers de francs.

En détails

Assurance maladie

LAMal

L’assurance maladie obligatoire prend également en charge la moitié des frais de sauvetage de personnes en danger de mort (p. ex. après un accident de montagne ou un infarctus), mais seulement jusqu’à concurrence de CHF 5’000.- par an. Seuls les sauvetages intervenant en Suisse sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.

Pour le transport, les limites sont 50% des frais ou CHF 500.-/an maximum.

Assurances complémentaires (non exhaustif) :

• La Zürich propose aux membres du Club Alpin Suiss (CAS) l’assurance « randonnées pour pour l’assistance ». La somme pour recherche et sauvetage est de 50’000.-. Cette assurance couvre également les frais d’annulation des réservations privées pour les virées en montagne, les randonnées, les virées d’escalade, les virées à skis et à snowboard jusqu’à un montant de 5’000.-.
• Sanitas Hospital Extra Liberty. Frais de transport et de sauvetage jusqu’à hauteur de CHF 30’000.– par an.
• Sanitas Hospital Top Liberty. Frais de transport et de sauvetage 100%, illimité (!). Actions de recherche, max. CHF 20’000.– par événement.
• CSS .  Assurance des frais de guérison en cas d‘accident. Frais de transport, opérations de recherche et de sauvetage jusqu’à CHF 20 000 par personne assurée ou jusqu’à CHF 40 000 par événement.
•  Visana. Complémentaire Basic et Traitements ambulatoires I et II. 90% des frais de sauvetage, de recherche et de dégagement, au max 25’000.-/année.
• Visana. Traitements ambulatoires III. 90% des frais de sauvetage, de recherche et de dégagement, montant illimité (!).
• Sanagate. Minima. CHF 100’000.- par cas d’assurance, dans le monde entier.
• Helsana. Top et Completa. Remboursement des coûts d’au max. CHF 100 000.– par an pour les transports de sauvetage, de dégagement et d’urgence en Suisse. Couverture complète des coûts pour les transports médicaux nécessaires et opérations de sauvetage à l’étranger ainsi que la rapatriement en Suisse. Remboursement d’au max. CHF 20 000.– par an pour les opérations de recherche entreprises dans la perspective d’un sauvetage ou d’un dégagement de la personne assurée.
• CPT Assurance des frais d’hospitalisation (H). Jusqu’à CHF 20’000.- par événement (avec CPT Joker, une fois par an, vous jouez votre Joker et vous avez droit aux prestations d’une assurance complémentaire comme celle-ci).

Assurance-accidents obligatoire (LAA)

Les assureurs-accidents prennent en charge l’intégralité des frais pour le sauvetage et le transport en Suisse. De plus, ces derniers paient les frais de voyage, de dégagement, de transport, de recherche et de transport du corps en Suisse.

Recherche : l’assurance-accidents remboursera la totalité des frais – sauf si les recherches durent des jours. « Nous payons les frais de sauvetage et de dégagement dits ‹nécessaires›. C’est-à-dire que la couverture prend financièrement en charge l’opération de recherche aussi long-temps que les circonstances et l’expérience acquise laissent présumer que la victime est encore en vie », explique Markus Fuchs

Loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA)

Art. 13 Frais de voyage, de transport et de sauvetage
Les frais de voyage, de transport et de sauvetage sont remboursés, dans la mesure où ils sont nécessaires. Le Conseil fédéral peut limiter le remboursement des frais à l’étranger.
Art. 14 Frais de transport du corps et frais funéraires
Les frais nécessités par le transport du corps d’une personne décédée jusqu’au lieu
où il doit être enseveli sont remboursés. Le Conseil fédéral peut limiter le remboursement
des frais de transport à l’étranger.
Les frais d’ensevelissement sont remboursés dans la mesure où ils n’excèdent pas sept fois le montant maximum du gain journalier assuré.

Art. 20 Frais de sauvetage, de dégagement, de voyage et de transport
Les frais nécessaires de sauvetage et de dégagement, ainsi que les frais médicalement
nécessaires de voyage et de transport sont remboursés. D’autres frais de
voyage et de transport sont remboursés lorsque les liens familiaux le justifient.
Si de tels frais sont occasionnés à l’étranger, ils sont remboursés jusqu’à concurrence
du cinquième du montant maximum du gain annuel assuré.

Art. 50 Entreprises téméraires
En cas d’accidents non professionnels dus à une entreprise téméraire, les prestations
en espèces sont réduites de moitié; elle sont refusées dans les cas particulièrement
graves.
Les entreprises téméraires sont celles par lesquelles l’assuré s’expose à un danger
particulièrement grave sans prendre de mesures destinées à ramener celui-ci à des
proportions raisonnables ou sans pouvoir prendre de telles mesures. Toutefois, le
sauvetage d’une personne est couvert par l’assurance même s’il peut être considéré
comme une entreprise téméraire.

Ordonnance sur l’assurance-accidents (OLAA)

OLAA 20 II. Les frais de sauvetage, de dégagement, de voyage et de transport encourus à l’étranger ne sont remboursés qu’à concurrence d’un cinquième du montant maximum du gain annuel assurable, soit actuellement jusqu’à Fr. 21360.–.

Livret ETI du TCS

Recherche et sauvetage en voyage*. Le TCS prend en charge les frais de recherche ou de sauvetage nécessaires jusqu’à concurrence de CHF 30’000.– par événement.

*Voyage. Tout déplacement du bénéficiaire, à l’exclusion de déplacement dans le cadre d’activités régulières ou habituelles, comprenant au minimum une nuit hors du domicile.

Donateur Rega (ou Air Glacier)

En remerciement de ce soutien, la Rega peut, à sa libre appréciation et dans le cadre de ses possibilités, décharger entièrement ou en partie les donatrices et les donateurs des frais engagés pour les prestations d’assistance énumérées ci-dessous, effectuées ou organisées par elle-même, lorsque les assurances, les caisses-maladie ou tout autre tiers qui en a le devoir ne remboursent pas ou seulement partiellement les frais de la mission. Dans tous les cas, la Rega fournit ses services d’assistance et consent aussi une éventuelle réduction des coûts sans obligation légale, car les missions ne peuvent être effectuées que dans le cadre des possibilités techniques et du personnel disponible ainsi que des moyens à disposition. En particulier, des motifs opérationnels, médicaux ou météorologiques peuvent empêcher une intervention de la Rega.

Les prestations d’Air Glacier semblent équivalentes.

Pour la Suisse et Principauté du Liechtenstein

• Vols de sauvetage et vols médicalement indiqués vers l’hôpital le plus proche apte à fournir les soins requis
• Opérations de secours du SAS
• Opérations de recherche en collaboration avec la police et les organisations compétentes, tant que subsiste un espoir fondé de secourir les personnes disparues
• Évacuations et missions préventives en cas de menace contre l’intégrité corporelle
• Vols pour la levée de corps, d’entente avec les autorités compétentes
• Vols d’évacuation de bovins blessés, malades ou morts jusqu’à l’endroit le plus proche accessible par un autre moyen de transport, pour autant que le propriétaire soit une personne physique et qu’il soit donateur familial de la Rega

Dans le monde

• Consultations auprès de la centrale d’intervention de la Rega en cas de problèmes médicaux à l’étranger
• Vols de rapatriement sur indication médicale vers la Suisse pour les donatrices et les donateurs domiciliés en Suisse ou dans la Principauté du Liechtenstein ainsi que pour les Suisses et les Suissesses résidant à l’étranger

Entreprises téméraires lors des loisirs (source SUVA)

Réduction des prestations lors d’activités et de sports dangereux (entreprises téméraires). Conformément aux articles 39 LAA et 50 OLAA, en cas d’accidents non professionnels dus à une entreprise téméraire, les prestations en espèces sont réduites de moitié, voire refusées dans les cas particulièrement graves. Les entreprises téméraires sont celles par lesquelles l’assuré s’expose à un danger particulièrement grave sans prendre ou pouvoir prendre des mesures destinées à ramener celui-ci à des proportions raisonnables.

L’entreprise téméraire absolue relève d’une activité par laquelle l’assuré s’expose à un risque particulièrement grave, sans pouvoir, en dépit de sa formation, de sa préparation, de son équipement, de ses capacités et de ses aptitudes personnelles, ramener le danger à des proportions raisonnables. Liste non exhaustive :

• compétitions d’auto-cross, courses automobiles de côte, courses automobiles sur circuit, courses de stock-car (y compris entraînement); épreuves de vitesse lors d’un rallye automobile; conduite d’une voiture automobile sur circuit, à l’exception des cours de sécurité routière;
• base jumping;
• combats de full-contact (par ex. combats de boxe);
• bris de verre volontaire;
• karaté extrême (briser des briques, des tuiles ou des planches épaisses avec le tranchant de la main, la tête ou le pied);
• courses de motocross, y compris l’entraînement sur le circuit;
• courses de bateau à moteur, y compris entraînement;
• courses de moto, y compris courses d’entraînement et conduite d’une moto sur circuit (à l’exception des cours de sécurité routière);
• compétitions de descente en VTT, compris entraînement sur le circuit de descente (down hill biking);
• compétition de quad, y compris entraînement;
• descentes en planche à roulettes, pour autant qu’il s’agisse d’une compétition ou d’une course de vitesse;
• courses de motoneige (snow cross), y compris entraînement;
• courses de ski (chasse au record de vitesse);
• speedflying;
• plongée subaquatique à une profondeur excédant 40 m;
• hydrospeed ou riverboogie (descente de rivière à plat ventre sur un flotteur).

La plongée à plus de 40 mètres de profondeur, même hors spéléo, est une entreprise téméraire absolue.

L’entreprise téméraire relative. Une réduction des prestations en espèces de 50% est également envisageable lorsque les règles de sécurité ou les obligations de se protéger ne sont pas respectées dans le cadre de sports entièrement couverts par l’assurance, mais liés à des risques importants. Dans cette catégorie, on trouve par exemple la pratique de la varappe ou de l’escalade ou la pratique des sports de neige en dehors des pistes balisées au mépris des règles élémentaires (équipement, expérience), lou la pratique du parapente ou du vol delta lors de conditions de vent défavorables. Sont considérées comme entreprises téméraires relatives également d’autres activités exercées sans prendre des mesures destinées à ramener les risques objectifs à des proportions raisonnables. Exemples : alpinisme / escalade / activités de sports de neige à l écart des pistes balisées (en cas de violation grave des règles et impératifs de sécurités habituels), canyoning (en cas de violation grave des règles et impératifs habituels de sécurité), tir de combat sans organisation ou sans surveillance, vol en parapente ou planeur de pente par conditions de vent très mauvaises, telles que fortes rafales ou tempête de foehn, escalade dangereuse d une façade de maison, navigation en haute mer et canoë dans des conditions extrêmes prévisibles, courses en canot pneumatique sur des pistes de ski (sur des terrains dangereux, en particulier sur des terrains raides comportant des obstacles ou sans pistes de sortie éventuellement avec protection matelassée suffisantes).

En cas d’entreprise téméraire, la Suva prend en charge les frais de recherche, de sauvetage, de transport et de traitement. Par contre, toutes les prestations en espèce (indemnités et rentes) doivent obligatoirement être réduites de 50% au moins, voire refusées dans les cas extrêmes.

Selon les activités, il est conseillé de conclure une assurance-accidents privée régie par la loi sur le contrat d’assurance (LCA) qui prévoit la couverture des risques liés aux activités sportives téméraires. Par exemple à la CSS, la catégorie couvrant les entreprises téméraires est PREMIUM dans la ligne de produits d’assurances myFlex ambulatoire et hospitalisation. La Vaudoise Assurances propose extensions de couvertures couvrant des prestations de l’assurance accidents si elles ont été réduites ou refusées par la LAA.

Les accidents dus à une faute (LAA)

La faute de l’assuré (ou d’un survivant ayant droit à une rente LPGA 21 II en cas de décès de l’assuré) est déterminante pour évaluer si les prestations d’assurance doivent être réduites ou refusées. Lors de l’évaluation de cette faute, les circonstances concrètes sont appréciées. La jurisprudence et la pratique distinguent trois formes de fautes: l’intention, la négligence grave et la négligence légère. Seules les deux premières peuvent donner lieu à une réduction de prestation.

Un accident causé intentionnellement ne donne aucun droit à des prestations d’assurance, car il ne s’agit là nullement d’un accident au sens juridique. Il manque alors le caractère involontaire. En pareil cas, l’assurance ne paie que les frais d’ensevelissement.

Si l’assuré voulait se suicider ou se mutiler volontairement (simulation), les prestations d’assurance ne sont servies que si, au moment de l’acte en question, l’assuré était totalement incapable de discernement ou si les actes dommageables évoqués ci-dessus étaient la conséquence évidente d’un accident couvert par l’assurance.

Agit par négligence grave quiconque ne se soucie pas des devoirs de prudence les plus élémentaires que toute personne raisonnable placée dans la même situation et dans les mêmes conditions aurait suivis afin d’éviter un dommage prévisible selon le cours naturel des choses. En matière de circulation routière, on doit en général admettre une négligence grave lorsqu’une règle élémentaire ou plusieurs règles importantes de la circulation ont été gravement violées. Une simple inattention, une imprudence, une erreur d’appréciation du danger malgré une réflexion attentive, etc. ne remplissent pas les conditions de la négligence grave.

2.1.2014 / MAJ 16.09.2014.